Io sottoscritto/a .....................................................................................................................

nato/a a ........................................................................................ il ....................................

residente in ...........................................................................................................................

via/piazza .................................................................................................... n° ...............

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000

di essere a carico di

........................................................................................................................................................

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 Dlgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

• La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.