Io sottoscritto/a .....................................................................................................................

nato/a a ........................................................................................ il ....................................

residente in ...........................................................................................................................

via/piazza .................................................................................................... n° ...............

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000

1. di essere legale rappresentante di .....................................................................................
    
2. di essere tutore di .............................................................................................................
    
3. di essere curatore di .........................................................................................................
    

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