ALLEGATO 1 

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER LA SPONSORIZZAZIONE  DELL' INSTALLAZIONE PRESSO AREA PUBBLICA DELLA PRUA RESTAURATA DELLA “GENEVIEVE” QUALE 
MONUMENTO ALLA MARINERIA SAMBENEDETTESE

Al Comune di San Benedetto del Tronto  
	Settore Lavori Pubblici, manutenzione e ambiente 
	V.le De Gasperi, n. 124
	63074 San Benedetto del Tronto (AP)

Il sottoscritto _________________________________________________________________
nato a___________________il____________e residente in____________________________
via __________________________ n. ____ in qualità di legale rappresentante del soggetto privato________________________ con sede a _____________________________________ in via ______________________________ telefono n. ________________________________ 
fax n. _______________________________________________________________________
email _______________________________________________________________________
 
CHIEDE 

di poter partecipare al Bando per sponsorizzazione di cui all' oggetto come (barrare esclusivamente la voce che interessa) fornendo una sponsorizzazione del valore economico pari ad euro _____________________ (in lettere): 
- impresa (specificare)_________________________________________________________
- associazione ______________________________________________________________
- persona fisica _____________________________________________________________
- altro _____________________________________________________________________ 

A tal fine consapevole delle sanzioni penali previste dall’ articolo 76 del d.P.R. n. 445/2000 s.m.i., per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci, nonche’ della decadenza da eventuali benefici in ragione di quanto previsto dall’art. 75 del medesimo decreto, 

         DICHIARA

a)	(nel caso di società) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e che nei suoi riguardi non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
b)	(nel caso di società) che l’impresa risulta iscritta al Registro delle Imprese, con oggetto di attività ______________________, presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ___________________:
-natura giuridica _____________________________ 
-denominazione _____________________________ 
-sede legale _________________________________ 
-data inizio attività ___________________________ 
-oggetto attività _____________________________ 
-codice attività ______________________________ 
-codice fiscale ______________________________ 
-partita IVA _________________________________ 
-gli amministratori dell’impresa con poteri di rappresentanza sono i seguenti (nominativo,   luogo e data di nascita, e residenza): 
	  ______________________________________________________________________
c) di non rappresentare alcuna organizzazione di natura politica, sindacale o religiosa;
d) che la sponsorizzazione non ha per oggetto: -propaganda di natura politica, sindacale o religiosa; - pubblicità diretta o collegata alla produzione o distribuzione di tabacco, prodotti alcolici, materiale pornografico o a sfondo sessuale; -messaggi offensivi, incluse le espressioni di fanatismo, razzismo, odio o minaccia. 
e) 	di aver preso piena e integrale conoscenza dell'avviso pubblico e del relativo schema di contratto e di accettarne in modo pieno e incondizionato tutte le condizioni senza riserva alcuna; 
f)    di essere a perfetta conoscenza di tutte le prescrizioni, norme ufficiali e leggi attualmente vigenti che disciplinano le sponsorizzazioni; 
g)	di impegnarsi, in caso di accettazione da parte del Comune di San Benedetto del Tronto  dell’offerta presentata, a sottoscrivere il relativo contratto ed a fornire in tempi rapidi i materiali necessari alla realizzazione della sponsorizzazione (logo/marchio/ ad alta risoluzione o altro specificato);
h) di richiedere per il contratto di sponsorizzazione la seguente modalità: 	
	- solo targa							- targa + contenuto multimediale 
	- targa + contenuto multimediale + striscione		- altro (specificare):____________
(in caso di modalità scelta aggiuntiva rispetto alla targa allegare documentazione esplicativa)
i) di allegare versamento su C/C bancario indicato dal Comune pari almeno al 30% del valore della sponsorizzazione alla presente istanza.

Luogo e data, ________________ 
           Il proponente
 
           ______________________
      
N.B. La domanda  deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.